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2019年10月18日 星期五
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公告公示
辽宁美亚制药有限公司“5.19”起重伤害 一般事故调查报告
浏览:2224次'时间:2019年7月8日

  2019年5月19日10时50分左右,辽宁美亚制药有限公司无菌车间厂房北侧发生一起起重伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失120万元。

事故发生后,抚顺经济开发区管委会成立了由区安监局牵头,区市场监督管理分局、区住建局、区公安分局、区总工会、区监察室有关负责同志参加的辽宁美亚制药有限公司“5.19”起重伤害一般事故调查组(以下简称调查组)。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问,收集了有关物证、书证,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下:

一、基本情况

    (一)事故责任单位概况

辽宁美亚制药有限公司,公司类型:有限责任公司(法人独资);法定代表人:唐剑平;公司住所:辽宁省沈抚新区创新四路3号;统一社会信用代码:91210400603732518E;注册资本:人民币壹亿叁仟万元整;公司经营范围:生产西药原料、化学医药中间体;营业期限:自1996年3月27日至2046年3月26日。

(二)设备情况及公司有关规定

1、事故涉及一台外雇的汽车起重机,车牌号辽D38597。制造单位为长沙中联重工科技发展股份有限公司,出厂时间2012年2月24日;车型系列名称/代号:汽车起重机/A3D3;车辆型号:ZLJ5189JQZ12D;车辆类别N3。

2、公司制定有《特殊作业安全管理制度》。第5.5.7条高处作业安全措施规定:“(2)高处作业应设专人监护,作业人员不应在作业处休息;(3)应根据实际需要配备符合GB26557等标准安全要求的吊笼、梯子、挡脚板、跳板等,脚手架的搭设应符合国家有关标准”。第5.5.9条规定了《高处安全作业证》审批和管理要求。第5.6.3条吊装作业安全措施规定:“以下情况不应起吊:(2)起重臂吊钩或吊物下面有人、吊物上有人或浮置物”。第5.6.4条规定了《吊装作业许可证》审批和管理要求。

3、公司制定有《施工与检维修管理制度》。第5.1.2条规定:“凡在厂区及已建工程区域内进行动火、受限、动土、断路、高处、盲板抽堵、监时用电、吊装等必须向EHS部、保卫部申请办理特种作业许可证。”

(三)现场堪查情况

事故发生地点在辽宁美亚制药有限公司无菌车间厂房北侧。无菌车间厂房为高低层连体厂房,南侧主体厂房共四层,第一层高7.5米,上面三层每层高4.5米;北侧厂房为一层,高7.5米,与主体厂房相连。死者摔落在无菌车间主体厂房北侧,一层厂房房顶位置。

现场有一台外雇的汽车起重机,车牌号为辽D38597,伸出支腿停在无菌车间一层厂房西侧,吊臂伸至无菌车间主体厂房西北侧四层楼墙壁外侧。吊钩上挂有一条钢丝绳(伸直后全长5.7米),钢丝绳另一端拴着一个吊筐,吊筐已倾覆,近于垂直地面悬在空中。吊筐为铁质吊筐,长3.04米、宽0.62米、高1.26米。吊筐下端拴有另一根钢丝绳(长度与上一根相同),垂到一层房顶平台上。吊筐上还拴有两根安全带,一根拴在吊筐上部的钢丝绳上,另一根拴在吊筐中部位置。另外,在一层厂房西侧的草坪上发现有一条安全带,是死者被从一层房顶搬运下来后,从身上解下来放在这个位置的。

(四)死者黄耀伟有关情况

黄耀伟,男,56岁,身份证:210402196302221716,辽宁美亚制药有限公司维修车间维修班班长、兼维修车间安全员,主要负责厂区内的设备设施的维修和维修车间的安全管理工作。

(五)企业作业时间安排

该公司生产作业时间安排有两种。第一种为三班制,即一班时间为8时至17时,二班时间为17时至24时,三班时间为24时至第二日8时;第二种为一班制,工作时间为8时至17时,每周七天可以串休一天。死者所在维修班为第二种作业时间。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年5月18日,维修车间主任李和平检查发现无菌车间一层厂房房顶的排风机有异响,需要检修。5月19日8时多,李和平联系设备部宋国军部长安排一台吊车检修排风机,同时通知维修班班长黄耀伟,吊车到厂后带人进行检修。李和平安排完工作后就去无菌车间抢修真空泵了。宋国军联系外租了一辆汽车起重机,车牌号为辽D38597。9时30分左右,汽车起重机到达厂区门口,黄耀伟带汽车起重机到达无菌车间一层厂房西侧,要求司机姚景远支好起重机,安排在休息室休息的维修班工人王宝泉和柏乐去取吊筐,用来给无菌车间外墙打防水胶。王宝泉和柏乐将吊筐推到现场后,黄耀伟又安排他们去取作业工具,同时自己向起重机司机借来两根钢丝绳,把两根钢丝绳分别拴到吊筐两端,然后挂在吊钩上,吊钩设有防脱装置。王宝泉和柏乐取来工具后,三人一起上了吊筐,系好安全带,黄耀伟和王宝泉的安全带分别拴在吊筐两端的钢丝绳上,柏乐的安全带拴在吊筐的中部位置。司机姚景远将三人吊至无菌车间主体厂房西北侧四层房顶处,三人开始打防水胶作业。10时50分左右,黄耀伟用对讲机通知司机姚景远下降吊筐,姚景远还未进行操作,吊筐西侧的钢丝绳突然从吊钩上脱落,吊筐发生倾覆。吊筐中的三人均失重向下坠落,其中安全带拴在东侧钢丝绳上的王宝泉未掉出吊筐,安全带拴在吊筐中部的柏乐身子悬在半空,而安全带拴在西侧脱落的钢丝绳上的黄耀伟摔到了一层厂房房顶上。司机姚景远立即将上面的两个人放了下来,王宝泉给车间主任李和平打了电话。李和平带人赶来后将伤者黄耀伟抬到一层厂房西侧的草坪上。11时15分左右,120救护车到达现场,将伤者黄耀伟送至抚顺第二医院进行救治。下午15时许,黄耀伟转至抚顺矿务局医院。5月20日8时27分,医生宣布抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

   姓  名

  年龄

  性别

文文化程度

  职 务

  伤害部位

伤伤害程度

  黄耀伟

   56

 

技  初中

  维修班

  班长

  创伤失血   

  性休克

死  死亡

本次事故损失工作日:6000天,直接经济损失120万元。

 四、事故原因及性质

(一)直接原因

在吊筐内作业三人重量分布不均导致吊筐偏载,两侧钢丝绳受力不均,在钢丝绳自身弹性和水平分力共同作用下钢丝绳固定端从吊钩防脱钩装置中扭动脱出,吊筐发生倾覆,最终导致事故的发生。

(二)管理原因

1、公司现场安全管理不到位。公司厂区内,黄耀伟等人违规采用汽车起重机吊装工人进行高处作业。在长时间的高处作业中,并没有人员发现并制止过。这种情况反映出生产现场安全检查缺失,现场安全管理不到位。

2、公司安全生产管理制度落实不到位。公司制定有《特殊作业安全管理制度》和《施工与检维修管理制度》,两个制度都规定了进行吊装作业和高处作业需要申请办理特种作业许可证。但是,无论维修车间主任李和平安排吊装作业,还是维修班长黄耀伟进行高处作业都没有申请办理特种作业许可证,显示出公司安全生产管理制度落实不到位。

3、公司安全培训教育不到位。公司虽然对职工进行了安全生产“三级教育”,但维修班长黄耀伟违章指挥、违章作业,维修班工人王宝泉、柏乐违章作业,也暴露出他们安全意识淡薄,反映出公司安全培训教育不到位。

(三)事故性质

调查组经过认真调查分析,认定此起事故是生产安全责任事故。

五 、对事故责任者、事故单位的处理建议 

1、黄耀伟,辽宁美亚制药有限公司维修车间维修班班长兼安全员,违反公司制定的《特殊作业安全管理制度》第5.6.3条吊装作业安全措施,“以下情况不应起吊:(2)起重臂吊钩或吊物下面有人、吊物上有人或浮置物”的规定,违章指挥、带领两名维修班工人进行高处作业,最终导致事故发生。鉴于黄耀伟在本次事故中死亡,建议对其免于处理。

2、李和平,辽宁美亚制药有限公司维修车间主任,负责维修班和锅炉班的工作。李和平作为维修车间主要负责人,事故当天在未进行特种作业审批的前提下,安排黄耀伟等人进行吊装作业,属于违章指挥。黄耀伟等人违章进行高处作业,也显示出车间安全培训教育不到位,李和平履行部门负责人安全职责不到位,对本起事故的发生负重要管理责任。按照国务院《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予处七千元罚款的行政处罚。

3、张义勋,辽宁美亚制药有限公司生产副总经理负责组织公司生产运营,协调安全部门做好安全工作。张义勋作为公司分管维修车间的负责人,维修车间安全生产管理制度落实不到位,安全培训教育不到位,对本起事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予处五千元罚款的行政处罚。

4、肖阳,辽宁美亚制药有限公司总经理。作为本单位安全生产主要负责人,负责公司全面工作。职工违反公司有关规定发生死亡事故,公司安全管理不到位,安全培训教育不到位,对本次事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议给予处上年年收入十二万元百分之三十,即三万六千元罚款的行政处罚。

5、其他责任人员建议按照公司相关规定进行处理。

6、辽宁美亚制药有限公司,安全管理不到位,对本起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予处二十五万元罚款的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、辽宁美亚制药有限公司严格落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制,加强生产现场的安全管理,特别是特种作业的现场管理,督促公司全员履职尽责,加强安全检查和巡查工作,确保及时发现、纠正、处理职工违反公司安全生产管理制度的行为,保证安全生产。

2、辽宁美亚制药有限公司要保证公司制定的各项安全生产管理制度落实到位,特别是特种作业的审批制度要层层把关、严格落实,要对所有涉及特种作业的人员进行培训和教育,严禁在起重臂吊钩或吊物下面有人、吊物上有人或浮置物的情况下进行起重作业。

3、辽宁美亚制药有限公司必须加强企业安全生产“三级教育”管理工作,重点加强车间和班组两级的安全培训教育工作,要内容全面、不走过场、形成记录。同时相关部门要对车间和班组的培训教育情况进行监督检查,从而不断提高职工的风险辨识能力和风险防范能力。

 

 


 

 

                                                                       辽宁美亚制药有限公司

                            “5.19” 起重伤害一般事故调查组

                                                                                        二O一九年六月六日                    


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